Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Czy masz ukończone 18 lat? Czy masz ukończone 18 lat?TakNie

Imię i nazwisko opiekuna prawnego

Pesel opiekuna prawnego

Wybierz lekarza Wybierz lekarzaLek. med. Lekarz Potocki

Imię

Nazwisko

Wybierz Lekarza Wybierz LekarzaLek. Med. Anna Kujawiak-Pęsiek

Płeć PłećKobietaMężczyzna

RRRR-MM-DD

Adres zamieszkania

PESEL

Ulica

Numer domu / bloku

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres e-mail

Numer telefonu

Deklaracja pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.

Deklaracja położnej podstawowej opieki zdrowotnej