Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Czy masz ukończone 18 lat? Czy masz ukończone 18 lat?TakNie Imię i nazwisko opiekuna prawnego Pesel opiekuna prawnego Wybierz lekarza Wybierz lekarzaLek. med. Lekarz Potocki Imię Nazwisko Wybierz Lekarza Wybierz LekarzaLek. Med. Anna Kujawiak-Pęsiek Płeć PłećKobietaMężczyzna RRRR-MM-DD Adres zamieszkania PESEL Ulica Numer domu / bloku Kod pocztowy Miejscowość Adres e-mail Numer telefonu Deklaracja pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Deklaracja położnej podstawowej opieki zdrowotnej Złóż deklarację